Une option efficace

La climatothérapie au bord de la Mer Morte est - peut-être - une option efficace dans le traitement du vitiligo

Dr. Marco Harari
DMZ Medical Center, RIDS – Research Institute in Skin Diseases,
DSASC - Dead Sea-Arava Science Center

Introduction

La Mer Morte est une destination médicale pour le traitement du vitiligo depuis de nombreuses années. S'il n'y a pas encore de preuve scientifique de son efficacité, comme les auteurs en témoignent dans un article récemment publié en français (Les Nouvelles Dermatologiques - Se former - Mise au Point - Vol. 30 - N° 7 du 01/09/2011), il y a néanmoins de bonnes chances de voir cette option thérapeutique se transformer en traitement de choix.
Les personnes souffrant de vitiligo venant à la Mer Morte pour suivre ce traitement sont en général très bien informées de cette situation, et elles ne sont certainement pas disposées ou même encouragées à faire des dépenses inutiles et surtout à subir des déceptions supplémentaires.
Ces personnes sont à la recherche d'une solution qui n'existe pas, ou pour le moins, qui est difficile à obtenir, avec les moyens mis à la disposition des dermatologues. Le traitement actuel du vitiligo est à la fois décevant et frustrant, aussi bien pour le médecin que pour le patient. Il est donc de notre devoir d' informer le public sur cette "nouvelle" thérapeutique, bien codifiée, sans effets secondaires, bien tolérée et surtout existant depuis de nombreuses années, et appliquée déjà sur des centaines de patients.
L'information transmise se doit d'être impartiale, complète et surtout basée sur une analyse correcte des données disponibles. Encouragés par de très nombreux patients francophones, nous voudrions apporter quelques compléments à cette information, publiée depuis quelque temps sur internet par l'association française du vitiligo (www.afvitiligo.com), de manière à donner à la climatothérapie au bord de la mer Morte sa juste place dans le traitement du vitiligo.

Quels sont les résultats des méthodes actuelles ?

Une revue italienne nous le rappelle, bien malheureusement, de manière franche et directe. Les résultats obtenus par les traitements actuels ne sont pas toujours de grande valeur. Les méthodes employées ne garantissent en aucun cas une grande efficacité et ne peuvent pas être standardisées pour la plupart des patients. Récemment, des thérapies combinées ont été introduites afin d'obtenir de meilleurs résultats et réduire les risques à long terme liés essentiellement à la photothérapie. Nous avons pour devoir d'améliorer les options thérapeutiques pour les patients atteints de vitiligo (Dermatol Ther. 2012 Nov-Dec;25 Suppl 1:S32-40.)
Dans leur réponse publiée dans le site de l'association, écartant la climatothérapie au bord de la Mer Morte de leurs préférences, deux éminents spécialistes français du vitiligo rapportent, en contraste, les "bons" résultats d'une des méthodes les plus employées :
"Ainsi, la photothérapie UVB à spectre étroit est efficace chez 24 à 39 % avec plus de 75% de repigmentation dans les vitiligos étendus." (Br J Dermatol. 2008 Nov;159(5):1051-76).
Il s'avère donc que cette 'méthode de choix' est inefficace dans 61 à 76% des cas. En d'autres termes, sur 10 patients traités, 2 ou 3 seulement auront 75% de repigmentation. Avouons-le, ces statistiques ne sont pas très prometteuses. D'autant plus que la photothérapie peut être proposée pendant 12 à 24 mois, avant d'être abandonnée.
Mais peut-on espérer de meilleurs résultats? En fait, non. Il n'y a pas de meilleurs chiffres à proposer, dans les études cliniques réalisées à ce jour. Mais il y a beaucoup plus. Il existe en effet un grand nombre de thérapies disponibles, considérées comme "conventionnelles". Celles-ci devraient être proposées en fonction des particularités de chaque patient, et de chaque type de vitiligo. Les résultats obtenus ne sont pas toujours contrôlés, et il n'y a pas toujours assez de preuves scientifiques de leur efficacité, mais la recherche continue, et surtout la demande des patients persiste.
Ainsi les directives de l'Académie Européenne de Dermatologie rejoignent dans ce sens celles du département national américain des Sciences Humaines. (Br J Dermatol. 2013 Jan;168(1):5-19 et http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13567). Ces directives listent plusieurs méthodes, incluant traitements locaux, systémiques (photothérapies), médicaux et chirurgicaux.

Mais comment donc définir et classifier les résultats obtenus ?

Cette question mérite toute notre attention. En effet, il existe tellement de formes cliniques de la maladie qu'il est difficile de confronter les pourcentages de résultats obtenus, et de tirer des conclusions valables des études comparatives.
Néanmoins, on peut essayer de mettre un peu d'ordre. Ainsi il est clair que la distinction entre vitiligo localisé ou étendu est impérative. Ce dernier, représentant la forme la plus commune du vitiligo, étant plus difficile à contrôler que le premier.
De même, il est évident pour tous que les doigts, les pieds et la face ventrale des poignets sont des régions très difficiles à repigmenter.
Enfin, il parait évident à tous qu'un jeune vitiligo (de moins de 4 ans, ou de moins de 10 ans, selon les auteurs) et qu'une étendue limitée des lésions sont tous deux des facteurs de bon pronostic.
Ceci étant dit, comment quantifier la repigmentation? Quels devraient être les critères permettant la classification des patients en fonction de la réussite du traitement?
Une récente étude anglaise, incluant aussi bien les avis éclairés de dermatologues que ceux non moins prépondérants des patients, nous propose clairement d'autres paramètres que ceux couramment utilisés dans les études scientifiques, comme la repigmentation. Celle-ci a été le plus fréquemment rapportée dans 96% des essais cliniques listés par l'étude et a été mesurée en utilisant 48 échelles différentes (!). Seulement 9% des essais ont évalué la qualité de la vie des patients. 13% seulement ont mesuré l'arrêt de propagation de la maladie et 17% des études ont rapporté les opinions et la satisfaction des patients avec le traitement employé.
En revanche, sur 438 propositions formulées par les patients et les cliniciens, une repigmentation acceptable du point de vue cosmétique (plutôt que le pourcentage de repigmentation) était l'issue la plus souhaitable (68%), suivie par l'arrêt de la propagation du vitiligo (15%), l'amélioration de la qualité de vie (8 %) et le maintien de la repigmentation (4%). (Br J Dermatol. 2012 Oct;167(4):804-14).
Ainsi donc, il parait essentiel de privilégier ces critères afin de classifier les méthodes de traitement selon leur efficacité. En l'absence de ces données, les médecins continuent à utiliser le degré de repigmentation comme paramètre définissant la réussite d'un traitement. Cette repigmentation, qui n'est pas facile à mesurer de manière exacte, est en général évaluée après quelques mois de traitement (par exemple pour la photothérapie après 3 à 6 mois).

La climatothérapie au bord de la Mer Morte est-elle efficace ?

Dans leur réponse ci-dessus citée, nos collègues concluent :
…, il n’existe pas de donnée scientifique fiable montrant que la climatothérapie au bord de la Mer Morte soit un traitement efficace du vitiligo.
La climatothérapie au bord de la Mer Morte permet une repigmentation rapide et durable. Cette technique d'exposition solaire précédée d'un bain de Mer Morte est plus efficace qu'une simple exposition solaire effectuée sous d'autres latitudes – tout au moins sur le plan de la rapidité des effets obtenus. Des années d'expérience et des centaines de patients nous ont convaincu de ces propriétés particulières, reliées très vraisemblablement aux facteurs géo-climatiques de la région.
L'étude rétrospective publiée récemment sur 436 cas doit être comprise de manière différente de celle évoquée par nos collègues. Cette étude ne voulait en aucun cas parler des résultats à long terme de la climatothérapie. Elle s'est contentée d'analyser les résultats obtenus immédiatement après les 4 semaines de traitement, tout en stipulant que cette évaluation devrait être répétée après 3 mois – de manière à objectiver de manière correcte les vrais résultats de ce traitement.
Ainsi, la présence de quelques patients seulement présentant une repigmentation presque totale immédiatement après leur séjour ne doit pas être considérée comme un résultat médiocre. De même le pourcentage élevé de patients ayant "seulement" démarré un processus de repigmentation à la fin de leur séjour ne doit pas témoigner d'un échec thérapeutique. Bien au contraire, ces données doivent faire envisager un résultat beaucoup plus intéressant, après 3 mois. A titre comparatif, il est très difficile d'obtenir des résultats aussi rapides en photothérapie artificielle, quelle que soit la méthode employée.
L'évaluation des résultats de la climatothérapie après 3 mois n'a pas été réalisée dans des conditions idéales à ce jour mais elle fera l'objet d'une prochaine publication. De même, une étude sur les paramètres cités plus haut, choisis par les médecins et les patients comme définissant de manière plus adéquate les résultats obtenus, sera publiée dans un proche avenir.
Dans l'attente de ces résultats à long-terme, la climatothérapie au bord de la Mer Morte peut être considérée comme une option prometteuse. Son "efficacité" à court terme (c'est-a-dire l'obtention d'un résultat même minime au bout de 3 à 4 semaines), retrouvée dans la grande majorité des patients traités, démontre un démarrage du processus de repigmentation.

La climatothérapie au bord de la Mer Morte est-elle proposée d'une manière anarchique ?

Nous avons suffisamment démontré précédemment qu'il n'y a pas vraiment de traitement efficace du vitiligo, à ce jour reconnu. Au vu des maigres résultats obtenus par les différentes méthodes "classiques" de traitement il ne semble pas logique de parler de résultats probants, basés sur des données scientifiques fiables. D'ailleurs, les directives internationales nous recommandent de bien préciser ces réserves aux patients avant d'entamer un traitement, quel qu'il soit.
Malgré ce tableau peu encourageant, les patients continuent à rechercher une solution à leur problème – surtout lorsque les lésions sont apparentes. Le vitiligo peut être tres invalidant et provoquer des difficultés relationnelles et sociales pratiquement insupportables.
Comment alors ne pas diffuser les résultats obtenus par la climatothérapie au bord de la Mer Morte. Comment rester insensible aux résultats spectaculaires (il est vrai, souvent obtenus après plusieurs séjours) et aux témoignages qui nous parviennent de toute l'Europe.
Nous ne voulons pas promouvoir le traitement climatique du vitiligo au-delà de ce qu'il est, ni pour le moment, ni dans l'avenir. Mais nous proposons volontiers une prise en charge thérapeutique pendant 3 semaines, validée depuis longtemps et scientifiquement valable, aux patients désireux d'essayer cette méthode, et bien souvent déçus par d'autres expériences.
Nos patients sont en général très bien informés de la situation dans laquelle nous nous trouvons. La climatothérapie n'est pas remboursée par la sécurité sociale en France (elle l'est dans d'autres pays d'Europe et de Scandinavie) et elle n'a pas encore acquis ses lettres de noblesse dans la communauté médicale française. Nos patients ne sont certainement pas disposés à faire des dépenses inutiles et surtout à subir des déceptions supplémentaires. Et ils ne sont en aucun cas encouragés à le faire sans avoir obtenus les renseignements et les explications que nous avons détaillés précédemment.
La climatothérapie à la Mer Morte n'est pas employée de manière anarchique. Elle est proposée de manière raisonnée aux patients ayant compris qu'elle est conçue pour obtenir des résultats après le séjour climatique. Ses résultats ne se jugent pas à la fin de ce séjour, mais au bout de trois mois. Il est en général nécessaire de la répéter pour obtenir des résultats significatifs. Enfin, elle se fonde sur les effets positifs de la photothérapie naturelle, optimisés par l'apport de sels minéraux.
On pourrait nous objecter: pourquoi avoir publié cette étude? Pourquoi avoir parlé de résultats ?
Cette étude a eu l'avantage de faire découvrir à un public nombreux une nouvelle voie de "guérison" possible. Effectivement, des lueurs d'espoir sont apparues pour un grand nombre de patients. Mais en fait, ce qui ressort avant tout de cette étude, c'est d'abord la possibilité d'obtenir un démarrage de la repigmentation, plus rapidement par rapport aux autres traitements, mais aussi d'obtenir la liste des critères qui vont nous permettre d'envisager une réponse plus sûre au traitement: le jeune âge de la maladie, la petite étendue des lésions, la localisation sur le visage et le tronc, et enfin le jeune âge du patient. Ainsi la climatothérapie au bord de la Mer Morte sera conseillée de manière préférentielle et plus efficace aux patients répondant à ces caractéristiques.

Conclusion

En conclusion nous voudrions remercier tous ceux qui nous ont fait confiance en venant se soigner au bord de la Mer Morte et en participant aux études cliniques que nous avons organisées. Ces patients nous ont toujours encouragés à continuer et à développer notre traitement, en insistant sur l'importance de la prise en charge et de l'écoute du patient.
Nous espérons pouvoir poursuivre notre aventure, et présenter nos résultats dans de courts délais, et ainsi permettre à un plus grand nombre de patients de profiter de cette thérapeutique naturelle et dénuée d'effets secondaires importants.
Nous sommes encore sceptiques en ce qui concerne l'éventuel appui des organisations ou des médecins. Notre expérience avec le traitement du psoriasis nous a prouvé qu'en fin de compte, ce sont essentiellement les patients qui choisissent. Cependant, nous gardons toujours l'espoir !

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